您的位置:首页 > 医疗保险实名制身份认证

  • 项目背景

重庆市博爱医院骗取16万医保金 医院负责人获刑
来源: 正义网-检察日报(北京)

空白重庆市涪陵区博爱医院骗取国家医保基金、民政救助资金一案,由重庆市涪陵区检察院提起公诉,涪陵区法院经审理后,于2011年4月1日作出一审宣判:博爱医院犯合同诈骗罪,判处罚金10万元;博爱医院负责人薛友海犯合同诈骗罪,判处有期徒刑1年;博爱医院市场部负责人马江华犯合同诈骗罪,判处有期徒刑10个月。
空白重庆市涪陵区博爱医院是一家营利性的民办非企业单位。该院利用医疗保险定点医疗机构之便,将“五保户”、“低保户”病人引诱入院,采取“虚挂床位”、“小病大医”等手段,虚开、多开治疗项目和治疗用药,2年骗取国家医保基金、民政救助资金16万余元。据悉,此医保合同诈骗案在重庆尚属首例。
空白医保金这块“肥肉”被盯上
空白2007年5月30日、2009年3月4日,博爱医院被重庆市涪陵区劳动和社会保障局分别确定为本区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构,以及区城乡居民合作医疗保险定点医疗机构,并在2008年4月3日、2009年3月16日、2010年3 月3 日,先后与涪陵区医疗保险事业管理中心签订了医疗保险定点医疗机构服务协议。
空白2008年7月至2010年7月期间,博爱医院以非法占有为目的,在履行医保合同过程中,医院负责人薛友海授意本医院市场部负责人马江华等人,以给乡村医生和敬老院院长介绍费等手法,将“五保户”、“低保户”引诱入院。该医院根据其介绍的病人人数和治疗费用提成情况给付介绍费,还给患者免费发放每天8元到10元不等的生活补助费用。
空白2010年7月27日,涪陵区公安局接到群众举报称:涪陵区江东街道办事处新梨村乡村医生张某,串通博爱医院负责人薛友海、市场部职工马江华、医生秦某等,为谋取私利,虚构某五保户2008年12月9日至16日在涪陵区博爱医院住院事实,骗取国家医保金6000元。
空白涪陵区公安局于2010年8月2日立案侦查,8月17日将薛友海抓获。经审查,薛友海供述了博爱医院诈骗医保的全部犯罪事实。9月21日,涪陵区检察院以涉嫌合同诈骗罪对薛友海批准逮捕。
空白卷宗显示,几位曾通过乡村医生或敬老院院长介绍到博爱医院看过病的五保、低保病人反映,到博爱医院看病住院,医院包接包送,产生了多少费用他们不清楚,也没交或只交过小部分费用。
空白同时,薛友海还授意该院内外科医生将拉来的五保、低保病人采取“小病大医”、“空挂床位”等手段,多开、虚开治疗项目和治疗费用,骗取医保金、民政救助金。
空白当前自费病人越来越少,民营医院自然就对医保统筹资金这块“肥肉”虎视眈眈。在利益驱动下,各种套取医保资金的招数便逐渐出现。
空白薛友海向检察官交代,他们诈骗医保金主要有四种方法:一是虚挂床位;二是五保、低保病人住院时都要进行“辅助检查”, 为医生操作“小病大医”虚开复合病种打基础;三是小病大医;四是在医药公司开两张进货收据,提高药品价格。
空白据查,2008年7月至2010年7月,博爱医院共骗取国家医保基金、民政救助资金16万余元,涉及五保、低保病人200余人。
空白虚挂床位套取医保金
空白检察官称,博爱医院运用的一种骗术是,通过医院员工借来的医保卡“虚挂床位”,虚拟办理住院。“虚挂床位”的具体操作手法是:医护人员拿着借来的医保卡,在住院记录上虚列几种疾病,按医保制度规定开出处方,当成真的病人住院、开药、检查等,最后上报给医保中心。医保中心根据住院手续及药品清单进行报销。
空白仅从住院报账清单上看,一切都合规合矩,可说是无懈可击。但这种情况竟是一些医生为了完成业绩多获提成,从亲戚朋友处借来医保卡办理虚拟住院。
空白为了完成“业绩”多获提成,博爱医院内外科医生不择手段,分别从亲戚朋友手中借来医保卡,采取“虚挂床位”方式报假医保。
空白证人罗某称,他是涪陵社保局职工,参加的是城镇职工医保,其身体一直很好,近年没有因病住院过。博爱医院就是他姐姐工作的单位,自己也一直没因生病在博爱医院住过院。
空白但是,事实却使人难以置信。“博爱医院病历档案反映我在2008年12月3日住院治疗13天,这个档案应是医院伪造的。还有,住院治疗费8968元和报账后的6114元,以及自费额2854元,对于我来说都是虚假的,我也没给博爱医院缴纳过2854元钱。”罗某如是说。
空白警方结果查明,原来是罗某在该院工作的姐姐,曾从他妻子处借过医保卡使用。
空白“小病大医”开“阴阳处方”
空白检察官介绍,博爱医院骗取医保金时,运用得较多的招数就是“小病大医”。
空白“小病大医”是由医生开两张处方“阴阳处方”。一张是开给病人价格低的实际用药处方即“小处方”,另一张是上报医保中心报帐而虚开、多开、价格高的用药处方即“大处方”。“大处方”与患者“小处方”的价格差额,就是医院的利润。
空白具体方法是:医生对前来看病的五保户、低保户患者,尽量扩大检查项目,开处方时开两张:一张处方是医生按患者的实际病情开出,尽量用低价药,患者基本没有实际损失。另一张处方,则是医生虚开的药品和检查项目,有的药品没有,是虚拟的;有的即使有,也是尽量多开;有的却是用高价药代替患者实际拿到的低价药。
空白医生在开“大处方”时,要标注“×”记号。药房工作人员看到画“×”的处方后,就明白了医院负责人薛友海交待过的,画“×”的“大处方”上的药品和治疗项目,必须上传到医保报销网络,用于骗取医保和民政救助资金。
空白博爱医院采取“小病大医”、虚增治疗费的方式,骗取医保金140149元。薛友海听到风声后,曾令人将部分“大处方”烧掉,企图毁灭证据。
空白检察官:加强对医保金的监督
空白据了解,当前常见的医保诈骗违法犯罪有三种:
空白一是医疗服务机构诈骗。有的医院采取虚开医药费、虚假记账、“挂名”住院、改病历、换药名、编处方、在单据上弄虚作假等违规手法“捞钱”,为未参保人员报销。
空白二是参保机构诈骗。一些参保单位少缴医疗保险费,不按规定办理社会保险登记,瞒报缴费工资基数。
空白三是参保者诈骗。参保者通过非法渠道开具或伪造虚假住院票据、住院病历,通过报销程序套取医保金。
空白办案检察官就该医保诈骗案分析认为,目前的监管滞后,主要通过对诊疗结束的病史进行审核,以判断定点医疗机构和参保人发生的医疗费用是否合理。这种事后检查,不能及时发现定点医疗机构的不合理检查、治疗、用药等违规行为。
空白据此,检察官建议,医疗主管部门应加强对各个医院参保人员就医过程的监督,严把病人资格审查和保障关。同时,广大参保人员不能随便将自己的身份证、医保卡随意借与他人,不给犯罪分子可乘之机。